ประเด็นร้อน: เคลียร์ชัด Copayment มี.ค. 68 เดินหน้า ไม่มีย้อนหลัง

หลังจากที่เมื่อปลายปี 67 ได้มีกระแสความสนใจเรื่องประกันสุขภาพในส่วนที่เกี่ยวข้องกับ Copayment ซึ่ง K WEALTH ได้มีการออกบทความ “Copayment กระทบแค่ไหนต่อประกันสุขภาพ และธุรกิจโรงพยาบาล ” เพื่อให้ผู้ถือประกันสุขภาพและผู้ลงทุนในธุรกิจที่เกี่ยวข้องได้ทราบข้อมูลส่วนหนึ่งไปแล้วนั้น ล่าสุดเมื่อกลางเดือน ม.ค. 68 สมาคมประกันประกันชีวิตไทย ได้มีการออกเอกสารที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ Copayment ที่ชัดเจนขึ้น K WEALTH จึงขอนำมาสรุปเป็น 3 ความชัดเจน ที่ผู้ถือประกันสุขภาพต้องรู้ ดังนี้

ชัดเจนใน วันเริ่มใช้

เงื่อนไข Copayment จะเริ่มใช้กับประกันสุขภาพที่เริ่มซื้อหรือมีผลตั้งแต่เดือน มี.ค. 68 เป็นต้นไป โดยไม่มีผลย้อนหลังกับประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันถืออยู่แล้ว หากประกันที่ถือนั้นมีการต่ออายุต่อเนื่องมาตามปกติ (ไม่ปล่อยให้ขาดอายุ)

ดังนั้นผู้ที่ถือประกันสุขภาพอยู่แล้วไม่ว่าจะของบริษัทประกันใด ก็สบายใจได้ว่าจะไม่เข้าเงื่อนไข Copayment อย่างไรก็ตามหากประกันสุขภาพที่มีอาจมีวงเงินความคุ้มครองไม่เพียงพอต่อค่ารักษาพยาบาลที่จะสูงขึ้นทุกๆ ปี แนะนำให้เริ่งพิจารณาการตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพเพิ่มภายใน ก.พ. 68 โดยควรมีวงเงินค่ารักษาอย่างน้อย 5 ล้านบาท จากสมมุติฐานว่าปัจจุบันหากอายุ 40 ปี และค่ารักษาพยาบาลที่เพียงพอในปัจจุบันอยู่ที่ 1 ล้านบาท หากมีค่ารักษามีการปรับขึ้นปีละ 5% ทุกปี ผ่านไป 30 ปี หรือตอนอายุ 70 ปี ค่ารักษาจะสูงขึ้นเป็นประมาณ 5 ล้านบาท เป็นต้น ดังนั้นเพื่อคลายความกังวลเรื่องนี้แนะนำให้พิจารณาประกันสุขภาพ D Health Plus แผน Max ที่สำหรับผู้ชายอายุ 40 ปี เบี้ยปีแรกอยู่ที่ 23,006 บาท มีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยในสูงสุด 5 ล้านบาทต่อครั้ง

ชัดเจนใน ลักษณะการเจ็บป่วย

จากเอกสารของสมาคมประกันชีวิต สามารถสรุปกลุ่มโรคกลุ่มลักษณะการเจ็บป่วยที่มีผลต่อการพิจารณาเงื่อนไข Copayment ได้ 3 ลักษณะ ได้แก่

1. การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) คือ การเจ็บป่วยที่อาการไม่รุนแรง ไม่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว รักษาง่ายด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือหายเองได้ด้วยการพักผ่อนโดยไม่ต้องรักษา ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น เวียนศีรษะ ปวดหัว ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ ท้องเสีย กล้ามเนื้ออักเสบ โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน ฯลฯ


การเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือ Simple Diseases (ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย)



2. การเจ็บป่วยโรคทั่วไป คือ การเจ็บป่วยใดๆ ที่อาจจะหนักกว่าการเจ็บป่วยเล็กน้อย แต่ไม่ถึงขั้นเป็นโรคร้ายแรงหรือต้องรับการผ่าตัดใหญ่
3. โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
   1. โรคร้ายแรง เช่น มะเร็งระยะลุกลาม มะเร็งระยะไม่ลุกลาม โรคกล้ามเนื้อหัวใจ เป็นต้น
   2. การผ่าตัดใหญ่ คือ การผ่าตัดที่ต้องมีการใช้ยาสลบหรือการบล็อกเฉพาะส่วน

รายชื่อโรคร้ายแรง (ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย)

ดังนั้นตามเงื่อนไข Copayment ด้วยการเบิกเคลมจำนวนเงินหรือจำนวนครั้งที่เท่ากัน แต่หากเป็นลักษณะการเจ็บป่วยที่ต่างกัน ย่อมส่งให้ต่อการเข้าเงื่อนไข Copayment ที่ต่างกันด้วย

ชัดเจนใน สัดส่วนร่วมจ่าย

หากเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีไหนแล้ว ปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกันต้องมีสัดส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาเฉพาะค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) ซึ่งอาจเป็น 30% หรือ 50% ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้นในปีนั้น โดยพิจารณาจาก

1. มีการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) โดยเบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 200%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษา ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสียเฉียบพลัน ฯลฯ รวม 3 ครั้งขึ้นไป และค่ารักษารวม 46,000 บาทขึ้นไป
2. มีการเจ็บป่วยโรคทั่วไป โดยเบิกเคลม 3 ครั้งขึ้นไป และจำนวนเงินที่เคลม 400%ของเบี้ยประกันขึ้นไป เช่น เบี้ยประกันปีละ 23,000 บาท มีการเบิกค่ารักษาโรคทั่วไป 92,000 บาทขึ้นไป

• หากเข้าเงื่อนไขข้อ 1 หรือ ข้อ 2 เพียงข้อเดียว ในปีกรมธรรม์ใด เมื่อถึงรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกัน ต้องร่วมจ่าย 30%ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้น (ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง โรคทั่วไป หรือเจ็บป่วยเล็กน้อย ก็ตาม)
• หากเข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 และ ข้อ 2 ทั้งสองข้อ ในปีกรมธรรม์ใด เมื่อถึงรอบปีกรมธรรม์ถัดไป ผู้เอาประกัน ต้องร่วมจ่าย 50%ของค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เกิดขึ้น (ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง โรคทั่วไป หรือเจ็บป่วยเล็กน้อย ก็ตาม)
  

เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment (ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย)

ทั้งนี้แม้ว่าปีกรมธรรม์ใดจะเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย 30%-50% แต่หากประกันสุขภาพที่ถืออยู่มีความคุ้มครองการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ประกันสุขภาพนั้นยังคงคุ้มครองค่ารักษาแบบผู้ป่วยนอก 100%ตามวงเงินของแบบประกันอยู่

อีกทั้งเงื่อนไขการร่วมจ่ายแบบ Copayment นั้น บริษัทจะมีการทบทวนใหม่ทุกปี ไม่ได้เป็นเงื่อนไขที่ต้องร่วมจ่ายตลอดไป ผู้ถือประกันสุขภาพแบบ Copayment จึงยังไม่ต้องกังวลใจนัก เพราะโดยปกติคนเราคงไม่ได้มีการเจ็บป่วยเล็กน้อยหรือเจ็บป่วยโรคทั่วไป บ่อยจนถึงปีละ 3 ครั้งทุกปี เสมอไป หากปีไหนไม่ได้เจ็บป่วยบ่อยจนเข้าเงื่อนไข ปีกรมธรรม์ถัดไป ประกันสุขภาพก็จะกลับมาให้ความคุ้มครองการรักษาเต็ม 100%ของวงเงินที่มี ไม่ต้องร่วมจ่ายแบบ Copayment อีกไปตลอดทั้งปีกรมธรรม์

Copayment vs Deductible ต่างกันอย่างไร

• Copayment หมายถึง การร่วมจ่าย โดยกำหนดเป็นสัดส่วนจากค่ารักษาที่เกิดขึ้น เช่น Copayment 30%ของค่ารักษา ดังนั้นค่าใช้จ่ายสูงก็ต้องร่วมจ่ายสูงขึ้นตาม ค่าใช้จ่ายต่ำก็ร่วมจ่ายต่ำลง
• Deductible หมายถึง ความรับผิดชอบส่วนแรก ที่ผู้เอาประกันต้องเป็นผู้จ่ายเองเสมอ โดยประกันจะรับผิดชอบเฉพาะค่ารักษาส่วนเกินเท่านั้น เช่น Deductible 30,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง 30,000 บาทเสมอไม่ว่าค่ารักษาจะสูงหรือต่ำเท่าไรก็ตาม ยกเว้นค่ารักษานั้นน้อยกว่า 30,000 บาท ก็รับผิดชอบเฉพาะค่ารักษาจริงเต็มจำนวน

ตัวอย่าง1 การร่วมจ่ายแบบ Copayment 30% แบบประกันสุขภาพทั่วไปที่ไม่มี Deductible (ความรับผิดชอบส่วนแรก)

• สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 100,000 บาท ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30,000 บาท (30%) และบริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 70,000 บาท
• สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 200,000 บาท ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 60,000 บาท (30%) และบริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 140,000 บาท

ตัวอย่าง2 การร่วมจ่ายแบบ Copayment 30% แบบประกันสุขภาพที่มี Deductible (ความรับผิดชอบส่วนแรก) 30,000 บาท

• สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 100,000 บาท
  • ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองรวม 51,000 บาท โดยแบ่งเป็น (1) ความรับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาทและ (2) ร่วมจ่ายอีก 30%ของค่ารักษาที่เหลือ 70,000 บาท หรืออยู่ที่ 21,000 บาท
  • บริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 49,000 บาท
• สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาจำนวน 200,000 บาท
  • ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองรวม 81,000 บาท โดยแบ่งเป็น (1) ความรับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาท และ (2) ร่วมจ่ายอีก 30%ของค่ารักษาที่เหลือ 170,000 บาท หรืออยู่ที่ 51,000 บาท
  • บริษัทประกันจ่ายที่เหลือ 119,000 บาท
• สำหรับการเจ็บป่วยที่มีค่ารักษาน้อยกว่า 30,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองทั้งหมด เนื่องจากค่ารักษายังไม่เกินความรับผิดชอบส่วนแรก

ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย